*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
שם קודם
*
מספר זהות
*
טלפון
טלפון נייד
*
מייל
כתובת קבועה למשלוח דואר
*
לימודים לתואר
-- בחר --
הנני בוגר/ת המחלקה
הנני מוסמך/ת המחלקה
הנני בעל/ת תואר שלישי מהמחלקה
הנני בוגר/ת ומוסמך/ת המחלקה
*
צירוף לימודים אחר
סיימתי את לימודי התואר הראשון בשנת
סיימתי את לימודי התואר השני בשנת
סיימתי את לימודי התואר השלישי בשנת
אם ידועים לך שמות חבריך שלמדו איתך ו/ או דרכי התקשרות עמם, נשמח אם תוכל/י לציין זאת כאן
אבקש להירשם לכנס הבוגרים הקרוב
אבקש שפרטיי האישיים יעודכנו ברשימות המחלקה
הנני מאשר לשלוח אלי בדוא"ל את מידעון המחלקה המתפרסם מעת לעת
שלח לי עותק.
* שדות חובה
